Si los trasplantes de heces funcionan, ¿por qué han dejado de hacerse?

Si no han oído hablar del trasplante de heces es probable que hayan arqueado sus cejas. Pero sí, este tratamiento existe y es mi intención explicar su pasado, presente y futuro. Sin duda un viaje en el tiempo un tanto marrón.

En el año 1935, en Denver, dos microbiólogos se hacían preguntas extrañas. Ivan C. Hall y Elizabeth O’toole estaban decididos a describir la flora intestinal de los recién nacidos. Sus motivos estaban justificados. En aquellos tiempos la mortalidad perinatal alcanzaba unas tasas considerables y, entre otras causas, lo que ahora conocemos como enterocolitis necrotizante (un tipo de inflamación del colon) era común en aquellos pobres críos.

El razonamiento de los investigadores, como suele ser ocurrir con la gente que se hace preguntas extrañas, era excelente. Si esos niños se veían infectados por bacterias después de nacer quizá era porque no las traían de serie.

Descubrieron que uno de los habitantes de sus muestras era muy difícil de aislar. Cuando lo consiguieron, observaron extrañados que se parecía a otras bacterias ya conocidas y la inocularon en ratones y cobayas. Estos perdían el conocimiento, convulsionaban, se ponían rígidos, dejaban de respirar y fallecían. La nueva bacteria producía una enfermedad muy parecida al tétanos.

Acordaron que aquel nuevo microorganismo debía tener por nombre Bacillus por su forma semejante a otros y, dado que les había costado mucho aislarlo, se apellidaría difficile. Una decisión coherente sin duda. Con el tiempo se terminaría llamando Clostridium difficile (desde 2016, Clostridioides difficile), de forma similar a su aparente primo responsable del tétanos, Clostridium tetani.

Tras este descubrimiento se comenzó la búsqueda para relacionar a nuestro protagonista con diferentes enfermedades. Al principio se le culpó de procesos neurológicos. Si era primo del tétanos y sobrino del botulismo (Clostridium botulinum) seguro que algo de casta la venía al galgo. Pero no. Sus dones no iban por el tema de los nervios, las rigideces y las parálisis. La bacteria que nos ocupa era como un ninja. Resistente y capaz de mantenerse oculto en las superficies que nos rodean. Convertida en espora y aguardando su momento.

Un ninja oportunista

No fue hasta el año 1973 cuando se encontró a C. difficile en su medio de transporte favorito: las heces. El investigador Tedesco y su grupo observaron que pacientes con un tratamiento prolongado con el antibiótico clindamicina sufrían graves procesos diarreicos. Decidieron cultivar sus despeños y meter una cámara en el intestino para ver qué pasaba. Encontraron a nuestro clostridio.

Los investigadores vieron una considerable inflamación que desestructuraba las paredes del colón y formaba una cosa parecida a las telarañas de Spiderman, pero en feo. Las llamaron pseudomembranas. Hicieron la suma y describieron la colitis pseudomembranosa. Se describía por primera vez el cuadro que provocaba nuestro habitante de lo marrón.

El estudio del Clostridium difficile permitió reparar en su capacidad para producir toxinas. Como el tétanos y el botulismo, pero con menos elegancia al elegir acomodo. El difficile habita en el intestino, rodeado por el resto de bacterias y sin hacer mucho ruido. Se deja llevar hasta que se produce un desequilibrio que lo desencadena.

Esto ocurre en gente mayor u hospitalizada, con la toma prolongada de antimicrobianos y con el uso de antibióticos de amplio espectro. Todos desaparecen menos el ninja. Nuestro enemigo en ciernes obtiene un espacio donde crecer. Pocas cosas más peligrosas que una bacteria con paciencia. Comienza a multiplicarse y a producir toxinas mientras disfruta viendo todo arder alrededor.

Un invento sueco

La primera medida es retirar los fármacos que hayan favorecido esa situación e iniciar otros que hagan daño al difficile. ¿A que no adivinan qué hace entonces? Efectivamente: resistir, esconderse y aguantar. Tal es así que, en hasta uno de cada cinco casos, transcurrida una semana la colitis regresa.

Antibiótico, diarrea, antibiótico, diarrea, antibiótico… Es en ese punto en el que los remedios habituales no funcionan cuando alguien puede tener una idea.

Esa idea surge en el año 1983 en Suecia. El equipo de la doctora Schwan se encontraba ante una mujer muy enferma de 65 años. Le habían retirado parte del colon y sufría episodios repetidos de colitis pseudomembranosa. Su microbiota no tenía tiempo de restituirse y tropezaba una y otra vez con la misma piedra. La doctora propuso algo nunca publicado antes: un trasplante de heces. Con esta donación se intentaba hacer una recarga de microbiota que devolviera al invasor a su reducto.

Tras una deliberación, supongo que interesante, se solicitó una muestra al marido, se prepararon las heces y se administraron mediante enemas. ¿Resultado? Aquella mujer se curó. Los doctores escribieron una pequeña nota clínica que la revista Lancet tuvo a bien publicar. Como el que no quiere la cosa se había puesto una estupenda pica en Flandes.

A partir de entonces el trasplante de heces comenzó plantearse como una opción más de tratamiento para aquellos que sufrían las recaídas. Se desarrollaron ensayos clínicos, se estudió cómo preparar las muestras y se planteó el mejor modo de administración.

Respecto a los donantes, primero en los familiares, creyendo que quizá el envoltorio era importante para que funcionara el caramelo. Ahora ya sabemos que eso no parece tan fundamental y también los hay anónimos.

El ensayo clínico publicado en 2013 en el New England Journal of Medicine resume la efectividad del tratamiento. Era tal la diferencia a favor de usar el trasplante de heces que tuvieron que parar el ensayo. La administración por sonda duodenal provocaba que ocho de cada diez pacientes se curaran.

Hora de hacer una pausa

No todas las historias tienen un final feliz. En junio de 2019 se pausaron los trasplantes de heces.

El trasplante resulta útil en pacientes con difficile, que suelen ser ancianos, con tratamientos prolongados e incluso inmunodeprimidos. Por eso se han producido dos infecciones graves vinculadas a su uso: uno de los afectados falleció y esto ha obligado a detener varios ensayos clínicos.

Las heces deben ser aún más escrutadas en busca de bacterias peligrosas o multirresistentes. Algo que es sensato. Todo lo nuevo no solo tiene que ser mejor que lo que hay, también es imprescindible que el beneficio ofrecido sea superior al riesgo.

Los trasplantes de heces en el caso de infecciones por Clostridium difficile han parado, pero la idea es buena. No será rápido, pero es lógico que la ciencia, hasta depositar su evidencia en condiciones, requiera de tiempo para una adecuada digestión.

Alberto García-Salido, Adjunto de pediatría y áreas específicas, Cuidados Intensivos Pediátricos. Investigador post-doc., Hospital Infantil Universitario Niño Jesús